放疗中心

放射治疗简单来说就是模拟定位、计划设计、计划确认、计划执行四个过程。“模拟定位”，用书上的话就是通过现实的或虚拟的方式模拟放射治疗，采集患者治疗部位的影像，确定照射野在体表的对应位置并做标记的过程。在实际的工作中通常分为体位固定和CT扫描两步，体位固定是为了治疗时体位的重复和稳定，CT扫描就是为了获取患者的CT影像用来勾画靶区和制作放疗计划。

    患者治疗时的摆位就是不停重复定位体位的一个过程，这个体位要是一个比较容易重复的体位；每次治疗又是有个时间过程的，5分钟或者8分钟，要保证这个过程中患者不要移动，体位的稳定性也比较重要。例如头颈部肿瘤使用头颈间面罩进行固定，就可以保证体位的稳定性，但实践过程中发现患者颈部和头枕贴合性不佳，就在头颈间面罩的基础上加上真空垫/发泡胶等材料提高体位的重复性。在满足以上两点的同时，也要兼顾到患者的舒适性、耐受性，以及摆位的方便快捷等因素。这也是为啥很多论文在说俯卧位对乳腺、对直肠等体位的重复和正常组织的保护上有优势，但临床上就是用的不多的原因。

    定位CT和放射科诊断CT的重要区别之一就是会多一组外置激光灯，外置激光灯的作用就是指示患者体内某个“点”。如下图所示，三组激光灯在床的进出方向是在同一平面的，左右两组激光灯在床的升降方向又是在同一个平面的，因此当患者躺在床上，三组激光灯于体表投影的三个交叉点就可以指示出患者体内的某个位置。听着有点累?笛卡尔坐标系记得吗，就是在患者体内以这个位置为原点建立了一个坐标系。

    如下图所示，在患者体表描出激光灯的交汇处，那这三个红色十字标记就对应了患者体内的“坐标原点”（定位时使用红色十字标记为一种约定俗成的工作方式），这个点也就是定位中心。那这个中心如何选择呢？这和病种/固定方式/工作习惯等就有关系了。我文化水平低，平时喜欢用举例的方式。就下面这个患者吧，假设她是一位宫颈癌患者。如果仅仅使用臂托作为固定方式，那这个点应该选择在哪？可以选择在下图这个位置，但明显这个点是不适合用来作为计划中心的（加速器的射野大小是有限的，选择这里作为计划中心，射野就无法完全覆盖治疗靶区）。计划中心（治疗中心）估计会选择在耻骨联合平面、靶区中心位置。那这时候又有两种选择：①治疗前进行复位，在患者身上画新的定位线，用于指示计划中心。②每次治疗前都先按定位中心摆位，然后移床至计划中心。

    选择①的话，就是标题里说的“什么是复位”。当定位中心不适合用来做计划中心时，治疗前通常我们会先将患者重复至定位时的体位，此时根据移床单移动治疗床（如果使用CT模拟机复位，那就是移动激光灯），然后通过某种影像验证方式对这个体位进行确认，如果没问题，就将计划中心在患者体表标示出来（常规使用蓝色米字线），用于后续治疗，这就是临床工作中提到的“复位”。这一步可以在X线模拟机、加速器上进行，也可以在CT模拟机上进行（比较少见）。

    上一段说到移床后要通过某种影像验证方式对这个体位进行确认，这又是为什么？因为工作中的每一步都存在误差。假如定位技师张三的眼睛有问题或者手抖，他勾画的定位线每次都在激光的前方5mm，那复位技师李四在给患者复位时移完床之后去拍平片进行验证，Y方向是不是还存在5mm的误差？复位不单单是个移床的过程，验证也是很重要的一步。我们现在经常推荐使用加速器进行复位，和X线模拟机比起来，CBCT是个容积图像，可以和CT图像进行更好的对比。CBCT的拍摄频率现在推荐的是前三次进行验证，后面再每周一次，也是这个道理，每次CBCT都是对前面体位的再次验证。

    复位都快说完了，你们还记得选择②吗？每次治疗前都先按定位中心摆位，然后移床至计划中心。缺点很明显，巨麻烦又浪费时间，这要是一台瓦里安加速器还好，这要是医科达加速器每次都得带个计算器进机房了。那这个选择会有哪些好处？其实也是有的，例如图上这个患者，计划中心在体表的标记肯定是在内裤里那个位置，那选择每次移床患者就可以不脱内裤了。再例如，在患者漫长的治疗过程中，会碰到重新复位的情况（靶区变化、患者体形变化，但又没到需要重新定位的地步），简单粗暴点，我需要靶区中心往前移动5mm，那选择②只要把这5mm也一并计算到移床值中就行，不需要重新标记了。

    我们把时间再往前倒带，这个患者我们不仅仅使用臂托作为固定方式，我要在这个基础上给患者扣个体膜。那这时候患者身上的标记线更多的时候是用来指示患者相对体板和体膜的位置，体膜上的标记线才用来指示定位中心。复位的时候同理，蓝色的标记线仅需在体膜上勾画即可。那这个方式就既可以保护患者隐私，又不需要每次治疗前移床了。但都是有代价的：每次需要多扣一个体膜，患者也可能哪顿饭吃多了体膜扣不上了对吧。

    对于同一种病种，不同中心可能会选择不同的体位固定方式，这些方式会有各自的优缺点，绝大多数技术员的“科研文章”也就是在比较方法A和方法B的区别（有时候你可能会发现有篇文章在说方法A比方法B好，但你去他们医院一看，哎，他们实际使用的定位方式是方法B哎）。在实际的工作中，可以去尝试各种体位固定方式，毕竟体位固定方式的评判标准还是很透明的：能提高体位的稳定性和重复性，不要耽误太多的时间，也不会让患者难受。在这个过程中，也可以对某种体位固定方式进行进一步的改进，说虚点对患者好，说实际点至少可以发篇核心期刊聘个中级涨点工资。