麻醉手术科

    日前，麻醉科配合神经外科成功开展一例神经外科肿瘤切除术中唤醒麻醉，成功避免患者术后出现神经功能损害。在手术过程中手术医生负责手术定位肿瘤边界，麻醉医生则一边监测患者各项生命体征，一边和患者交流，让患者配合语言表达躯体感觉情况。这是我院麻醉科首次实施术中唤醒麻醉新技术，标志着麻醉科在舒适化医疗、精准麻醉领域又迈出了崭新的一步。

一、患者情况
     患者女性，34岁，因反复头晕月余，晕倒1次来院就诊，头颅MRI检查发现“左侧顶部异常信号灶，伴周围水肿形成”，以“左侧顶部占位性病变”收入神经外科择期手术治疗。由于肿瘤位于感觉区及周边正常脑组织边界不清，手术操作很可能导致她的感觉失常！因此如何确保肿瘤全切又不破坏重要脑功能区，这给手术带来了挑战！神经外科、麻醉科、放射科等多学科进行会诊后，制定了完善的手术方案。采取“神经外科机器人”引导，术中唤醒手段，精准实施手术切除治疗，为患者争取最好的预后效果！

二、制定周详的麻醉方案

    为保障手术顺利进行，麻醉科成立了由三名医疗骨干组成的攻关小组，根据外出学习经验及复习国内外最新文献总结制定了完善的术中唤醒方案，包括术前麻醉药物、设备准备、术前与患者充分沟通方案；麻醉诱导方案（全身麻醉诱导及头皮神经阻滞方案）；术中唤醒实施的步骤；唤醒实施后再次麻醉方案；围术期并发症防治应急预案。

三、麻醉前访视

    手术前一天，麻醉医师术前详细评估患者一般情况、是否困难气道、胸片、心电图、肝肾功能检查、凝血功能、电解质、血常规；颅脑ct、脑电图，了解患者是否有癫痫发作以及近期抗癫痫药服用情况。了解患者是否有唤醒麻醉禁忌症。主麻医师与患者进行了充分的沟通，告知患者明确手术及麻醉的重要性和必要性，建立医患双方的信任和配合。并对患者进行了“唤醒”任务训练：告知术中麻醉医生询问的问题，让患者熟悉流程，以便术中能最大程度的配合；同时对她进行了心理疏导，缓解其紧张情绪，让患者了解手术当日的过程，练习并适应手术体位以缓解手术中的不适感觉。

麻醉医师术前准备了静脉麻醉药物、镇痛药物、肌松药物、血管活性药物、局部麻醉药物，并准备好麻醉设备与耗材，包括气管导管、喉罩、高流量湿化加温吸氧装置（HFNC）、BIS监护仪、床旁超声系统、视频喉镜、纤支镜、神经阻滞刺激针、动脉换能器、中心静脉导管。

四、实施麻醉

    患者入室后监测心电图、无创血压、脉搏血压饱和度。行桡动脉穿刺监测有创血压，并行血气分析。BIS监测。麻醉前用药给予抗胆碱能药、抗呕吐药、小剂量镇静药物。麻醉诱导：给予静脉麻醉药物、镇痛药物、肌松药物，临测患者BIS达到60，麻醉诱导平稳后置入喉罩，连接呼吸机机械通气，建立中心静脉通路。连接好HFNC装置设置备用。全麻成功后予枕大神经、枕小神经、耳颞神经、眶上神经、滑车上神经阻滞及钉道口局部麻醉。术中监测体温，液体加温，加温毯保温，保证患者在手术室和麻醉苏醒室体温正常。在切头皮硬脑膜、缝合硬脑膜等刺激性操作前，给予适量镇痛药物，以辅助镇痛。

五、术中唤醒。

    术中麻醉唤醒唤醒前停用镇痛药物，随后降低静脉麻醉药物浓度，当患者自主呼吸逐渐恢复后拔出喉管，BIS值>70时开始呼唤患者，根据唤醒麻醉分级程度，以BIS值>80及患者正确应答指令性言语及动作作为唤醒成功的标准。拔出喉罩确认患者清醒，术中嘱患者言语表达躯体感觉情况，在清醒状态下切除病灶后界，并确认患者躯体感觉功能无损，术中患者能积极配合“术中唤醒”，手术顺利。

六、再次麻醉

    切除病灶后界后再予以全麻，重新予麻醉诱导后置入喉罩行机械通气直至完全切除病灶结束手术，术后患者顺利麻醉复苏。

七、麻醉术后随访

    术后主麻医师到神经外科随访：患者生命体征平稳，情绪稳定，可以与医生进行正常的交流；患者对术中唤醒知晓但没有任何痛苦的记忆，肢体活动功能良好，未出现神经功能损害，说明术中唤醒技术在该患者身上得到了成功的应用！

基础知识：术中唤醒
    “术中唤醒”是通过将麻醉药物的合理搭配，不仅达到充分镇痛的目的，而且唤醒时能够使患者意识不受影响，能够进行正常交流。在术中唤醒后，患者根据医生的指示做一些动作，当患者出现计数中断、语言延迟、命名错误及语序中断，即可判定出相应的语言和运动中枢，这样做是为了确保患者大脑的运动中枢和语言没有受到损伤。术中唤醒麻醉的适应证：脑功能区肿瘤：语言、运动；癫痫外科：皮层脑电描记与定位；传导束定位及功能判断；难治性中枢性疼痛的手术治疗。

麻醉医师实施头皮神经阻滞