急诊综合病区（综合介入）

2019年5月20日下午，在一片繁忙中，急诊综合科病房一声清脆的电话铃响起，紧接着是急诊科同事的交班内容：患者34岁，男性，因家庭矛盾于4小时前口服30%的草铵膦约200ml，已在当地医院行洗胃及补液，目前有恶心、呕吐不适，无意识障碍、气促、胸闷不适，无呕血、黑便。听完交班，我脑海中一直荡漾着几个概念：30%，200ml。这预示着这个病人病情可能会很重。

当该患者被送达我科时，神志清楚，言谈正常，生命体征平稳，仅诉口咽部及上腹不适，也没见口腔及咽部粘膜糜烂、溃疡等毒物烧灼的痕迹，就像正常人一样。但考虑到患者服用除草剂的量大及浓度高，病情随时有恶化可能，我们一方面紧急开始补液、导泻等常规清除毒物处理，并联系送毒物原样、患者血液、尿液到广州专业机构进行毒物定性检测；另一方面，因患者情绪仍不稳定，及时联系心理科及社工跟进心理干预。同时，全科在蔡阳林主任的带领下一起查找文献、联系上级专家，了解草铵膦这个毒物和制定救治方案。

               我们来认识下“草铵膦”这个中毒界新秀

草铵膦是一种广谱触杀型除草剂，是继百草枯后的新型杀草剂，其中毒机制为抑制植物体内谷氨酰胺合成，在动物实验表明哺乳动物体内可竞争性抑制谷氨酰胺合成酶活性，引起神经系统症状，致人中毒确切机制不明，归属于低毒类。半数致死剂量（LD50）是18%浓度原液摄入大于77.22ml。临床表现轻者可引起恶心、呕吐、腹痛等消化道症状，及头昏、嗜睡、体态异常、癫痫、不规则呼吸、遗忘等神经系统症状；严重中毒可出现休克、呼吸暂停、意识丧失、抽搐等。

随着百草枯这个老毒物在全国全面禁止生产和使用后，新型除草剂草铵膦登上了历史的舞台，随着在生活中应用增加，人体中毒的的例子也必会越来越多。虽然草铵膦属于低毒类，但这个患者的风险在于：1.服用浓度高，市场上常见的浓度是18%，他服的是30%的；2、剂量大，已远超LD50；3.而在后百草枯时代，为了增强除草效果，国内部分农药厂家在新型除草剂中混杂百草枯和/或有机磷的情况屡见不鲜，增加中毒患者的诊断与救治难度。这是我们科接诊的第一例草铵膦中毒患者，而公开文献上报道的中毒病例也不多，也没有明确的救治指南或共识，更增加了救治的难度。草铵膦中毒救治无特效解毒药，综合各方面的信息，我们科制定了先予一般中毒处理并密切观察病情变化的救治方案。

忙碌完后，我向患者妻子沟通解释病情，陪同的还有她约3-4岁的儿子。看到患者儿子正无忧无虑的歪着小脑袋看着我，我突然觉得很心酸，觉得自己肩上的担子更重了。 

第二日凌晨5时30分，患者病情突然急剧变化，出现意识不清，呼吸急促，心率加快到150~160/每分钟，指尖血氧下降到70~80%，值班医护人员紧急予气管插管，插管后见到粉红色的泡沫痰通过导管直涌出来。经过呼吸机辅助通气和药物救治后，患者血氧、呼吸慢慢平稳下来。值班医护紧急予完善头颅+胸部CT检查，排除脑内病变和了解肺部情况，同时复查各内脏功能指标，患者肝功能开始出现损害。考虑患者病情紧急变化与中毒直接相关，蔡阳林主任决定予紧急血液灌流，并继续加强导泻、脂肪乳清除毒物、维持内环境稳定等救治方案。同时，广州市第十二人民医院毒物检测结果回报，血液中检出草铵膦，未检出百草枯、敌草快。就这样，经过连续2天的血液灌流和持续了3天的持续呼吸机辅助通气等治疗后，患者停用镇静情况下神志转清，能点头示意及指令动作，呼吸机支持参数低，复查胸片提示较前明显改善，于5月23日17时拔除气管插管，患者呼吸平顺，一般生命体征正常。然而，成功的路上并非一帆风顺，23日21时患者再次突发出现呼吸急促、血氧低等肺水肿表现，再次予气管插管、呼吸机辅助通气等对症支持治疗，全科再一起研讨下一步的救治方案。经过全科医护人员精心的照护，患者于5月26日成功再次拔除气管插管，生命征持续稳定，各个脏器功能逐渐好转，评估患者智力、计算力、定位能力及记忆均正常，并无神经系统功能受损表现。

但躯体疾病的好转并不是我们治疗的终结，患者情绪仍很低落，自诉自己对不起家人，求生欲望不强。经过精神心理科蒋建昌主任团队的及时介入、我科医护及患者家属的不断鼓励及安慰后，5月28日查房时，患者突然对我说：张医生，我突然觉得自己太傻了，我要为了我爱的人和爱我的人坚强，我特别想出院接送我儿子上学。听到这儿，我一颗悬着的心终于放下了，我给了病人一个大拇指。之后就是经过一些评估，患者痊愈出院了，出院后我一再嘱咐病人要继续心理咨询和复诊，患者和他妻子笑着说一定会的。

 人在一生中，都会有迷茫和绝望的时候，这个时候需要别人向我们伸出援手，让我们看到前方的光明和希望，我很开心我们综合科全体医护人员、精神心理科、社工等多学科一起合作，共同帮助他跨过这个死神设下的陷阱。