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血透患者之“生命线”选择-----血管通路
众所周知,尿毒症患者需要肾脏替代治疗维持生命,其中肾脏替代治疗主要包括肾移植,血液透析,腹膜透析。血液透析是是我国慢性肾脏病患者主要的肾脏替代治疗方式,截止2022年,我国血液透析在透人数已达92万。当然,作为血液透析患者的“生命线”---血管通路,有着举足轻重的地位,作为尿毒症患者行血液透析的前提,血管通路目前主要有三种类型:
1、中心静脉导管(CVC):带隧道和涤纶套的透析导管即长期透析导管(TCC)和无隧道和涤纶套的透析导管即临时透析导管(NCC)
2、自体动静脉内瘘(AVF)
3、移植物血管内瘘
(一)中心静脉导管(CVC)
中心静脉导管作为非永久性血管通路,适用于需要紧急透析但无长期血管通路如自体动静脉内瘘和移植物血管内瘘的肾友们。中心静脉导管(CVC)又分为带隧道和涤纶套的透析导管即长期透析导管(TCC)和无隧道和涤纶套的透析导管即临时透析导管(NCC)
(二)自体动静脉内瘘(AVF)
自体动静脉内瘘是通过外科手术,将人体自身动脉与静脉进行吻合,使得动脉血液流至浅表静脉,静脉动脉化,达到血液透析所需的血流量要求。一般选择非惯用手的上肢,前臂腕部桡动脉-头静脉最常见。内瘘的成熟至少需要4周,建议最好在手术8-12周后开始穿刺使用,适当延长内瘘的首次穿刺时间,可延迟内瘘功能不良的发生。自体动静脉内瘘是所有类型血液透析通路的首选,一旦动静脉内瘘成熟,可以长期使用,同时还需加强对内瘘的管理与保护。
优点:
1、平均使用寿命长
自身血管,不易感染
缺点:
1、自体动静脉内瘘成熟至少需要4周,不能立即使用,不适用于紧急透析
2、需要反复穿刺
注 意 事 项
内瘘术前
术前评估预备行内瘘术的血管条件:静脉直径≥2.5mm,且该侧肢体近心端深静脉或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变;动脉直径≥2mm(一般采用B超评估)。注意保护上肢血管,避免腕部以上部位血管穿刺和采血;保护手臂皮肤不要破损
内瘘术后
1、术后适当抬高内瘘手术侧肢体,可减轻肢体水肿;
2、每3d换药1次,10-14天拆线,注意包扎敷料时不加压力
3、术后24小时术侧手部可适当做握拳及腕关节活动,促进血液循环,防止血栓形成
4、术后1周且伤口无感染,无渗血,愈合良好的情况下,每天用术侧手捏握皮球或橡皮圈数次,每次3~5min;
5、术后2周可在上臂捆扎止血带,术侧手做握拳或握球锻炼,每次1~2min,每天重复10-20次
(三)移植物血管内瘘(AVG)
移植物血管内瘘是将一段人工合成的血管埋置于皮下,将自身的动脉与静脉进行吻合,从而形成一个动静脉的通路,当需要进行血液透析时直接穿刺人工血管即可。
(一)适应症:
1、不能建立自体内瘘,或自体动静脉内瘘手术失败
2、由于反复制作内瘘使上肢血管耗竭
3、由于糖尿病、周围血管病等使得上肢自身血管严重破坏
4、原有内瘘血管瘤或狭窄切除后需要用移植血管
(二)移植血管材料:
1、自体血管:主要是大隐静脉
2、同种异体血管
3、异种血管:主要是牛颈动脉,取材容易,但抗原性强,目前较少应用
4、人造血管:主要是聚四氟乙烯,取材容易,生物相容性好,容易穿刺,是目前应用最广泛的人工血管
优点:
1、易于植入
2、人造血管一般术后4-6周后开始使用
缺点:
1、容易形成血栓
2、相对于AVF,感染风险较大
注 意 事 项
1、术侧肢体术后3~5天可适当做握拳动作或腕关节运动,以促进血液流动,防止血栓形成。
2、每次透析后禁止用绑带加压包扎,建议用纱布顺着血管方向指压 20~30分钟,压迫力度以不渗血并触摸到内瘘震颤为宜。
3、术后移植物动静脉内瘘侧肢体定期换药,并保持清洁干燥;人工血管一旦感染,需要移除感染段血管