心血管内科一区

2023年1月16日下午，华南理工大学附属第六医院（佛山市南海区人民医院）心血管内科李波教授带领的TAVR团队成功完成了一例TaurusElite经导管主动脉瓣系统高冠脉阻挡风险手术。患者是一位“主动脉瓣重度狭窄” 的老年女性，经科内沟通择期实施TAVR介入手术。术前李波教授带领团队开展多学科讨论，并全面研究患者情况制定手术策略。术中使用的可多次回收TaurusElite系统精准可控，协助术者顺利完成瓣膜释放，术后瓣膜工作稳定，造影未见明显反流，植入效果理想。

患者基本情况

患者为78岁老年女性，5天前无明显诱因出现胸闷、气促，活动时加重。因症状无缓解来佛山市南海区人民医院就诊，为进一步治疗入院完善心脏彩超、冠脉CTA等检查。

既往史：右侧桥脑梗死、高血压、2型糖尿病。

超声提示：瓣口最高流速=4.32m/s，平均跨瓣压差=52mmHg，左室射血分数=66%；心包腔少量积液。

临床诊断：主动脉瓣重度狭窄并轻度返流，二尖瓣轻微返流；升主动脉硬化，室间隔及左室壁均匀增厚声像，左室增大，左室充盈功能减弱；少量心包积液。

主动脉根部分析

AnnuIus Diameter 

瓣环周长：69.7mm，周长平均径：22.2mm

LVOT   Diameter

LVOT周长：77.4mm，周长平均径：24.7mm

LCA Height

左冠开口高度：10.7mm

RCA Height

右冠开口高度：17.0mm

LCA & LeafIet 

左冠瓣长16.93mm，LCA到根部距离12.37mm

RCA & LeafIet

右冠瓣长15.01mm；RCA到根部距离15.95mm

瓣上平面测量2~12mm

左室腔偏大、心室壁增厚、心尖较薄

外周血管及主动脉弓解剖

术前分析与病例特点

• 三叶瓣，中-重度钙化，钙化分布不均匀，右窦瓣叶钙化较重呈条块状，左窦和右窦瓣叶对合缘处存在局部钙化黏连，LVOT敞口，窦管交界和升主动脉内径可；

• 左侧冠脉开口高度偏低，左窦瓣叶冗长，瓦式窦内径较小；

• 左室腔偏大、心室壁增厚、心尖较薄；

• 非横位心，弓部宽度、角度尚可；

• 外周存在多处迂曲，降主至胸主可见明显成角，全主动脉散在钙化，右侧髂总动脉可见狭窄，腹主及双侧髂总明显钙化，双侧穿刺点附近可见钙化斑，血管内壁存在钙化以及纤维增厚。

手术策略

李波教授带领TAVR团队根据术前CT评估结果为该患者制定了全面详细的手术策略：这是一位典型的中-重度钙化三叶式主动脉瓣患者，由于右侧髂总动脉明显狭窄，常规右侧主入路改为左侧股动脉主入路、左侧桡动脉为辅助入路。CT评估提示左侧冠脉开口高度偏低，左冠瓣叶冗长，且右冠近段可见明显狭窄，结合瓦式窦内径较小及整体根部解剖特点，预估左侧存在冠脉阻挡高风险，计划术前先行冠脉造影，预埋导丝做冠脉保护。根据瓣环平面、LVOT及瓣上结构测量结果，计划使用20mm球囊进行预扩张，并在球扩时密切关注冠脉血流灌注情况，进一步评估冠脉阻挡风险，同时预装TaurusEliteAV23瓣膜，释放角度为左右重合位，计划于瓣环下0-2mm定位释放。

手术过程

左侧冠脉造影右侧冠脉造影

根据CT测量结果，术前先行冠脉造影评估冠脉情况，可见右侧明显狭窄。

右侧PCI

左侧预埋导丝

经TAVR团队研讨，决定为患者行PCI+TAVR一站式手术，并顺利解决患者右冠狭窄问题。PCI完成后，根据术前制定的策略，于左侧冠脉预埋保护导丝。 

主动脉根部造影

20mm球囊预扩

常规术前主动脉根部造影可见大量反流，瓣叶明显钙化；予以20mm球囊预扩，无明显腰征与瓣周漏，可见左窦瓣叶靠近冠脉开口，存在较高的冠脉遮挡风险。 

左侧冠脉支架预埋 

TaurusElite输送器系统柔顺过弓

结合术前CT分析情况，左侧予以冠脉支架预埋保护策略。面对迂曲入路的多处成角、弓部的散在钙化，TaurusElite输送系统顺利完成系统推送、柔顺过弓与跨瓣操作。 

AV23瓣膜初始定位造影

瓣膜释放到工作位

AV23瓣膜完成跨瓣后，于瓣环下进行造影检查确认窦底位置，调整瓣膜植入深度后释放到工作位。释放过程中，TaurusElite AV23瓣膜位置稳定。 

瓣膜工作位评估（左右重合位） 

瓣膜工作位评估（左冠切线位）

按照Taurus瓣膜标准释放流程，工作位下进行多角度评估，可见瓣膜位置理想、形态良好，左侧潜在遮挡风险，经讨论决定释放烟囱支架。

左侧冠脉释放烟囱支架

瓣膜脱钩释放

烟囱支架释放完成后，瓣膜缓慢释放逐一脱钩，TaurusElite AV23瓣膜精准“着陆”。

瓣膜释放后主动脉根部造影

烟囱支架后扩

完成瓣膜释放后，主动脉根部造影检查可见无明显瓣周漏，后予以烟囱支架后扩。

主动脉弓减影检查

最后主动脉弓检查可见瓣膜形态、位置理想，无血管并发症，患者情况稳定，结束手术。

术前压差52mmHg

术后压差0mmHg

术后即刻跨瓣压差从术前的52mmHg降至0mmHg！血流动力学即刻得到改善，同时超声提示瓣膜工作正常。

主任寄语：

本次手术取得成功，得益于本院多学科团队通力协作，体现了团队的默契配合与精湛的专业技术，是成功的重要保证。在瓣膜病患者的诊治过程中，团队积累了经验；从术前准备、手术过程的各个细节，到围术期患者管理，不断优化改进流程，并注重患者的个体化管理，使得高风险患者，最终转危为安。

科室简介

华南理工大学附属第六医院（佛山市南海区人民医院）心血管内科，是国家胸痛中心、国家房颤中心基地，拥有主任医师5名，副主任医师8名，博士5名，目前有两个病区，含CCU，能处理目前心血管内科所有常见病和危重病，能够微创治疗冠心病，各种心律失常，结构性心脏病及起搏器治疗。

专家简介

李波

华南理工大学附属第六医院（佛山市南海区人民医院）

华南理工大学附属第六医院心血管内科主任兼心内一区主任，医学博士、心内科主任医师，香港中文大学Wales亲王医院访问学者，意大利安科纳大学联合医院Lancisi心脏中心访问学者，湛江市医学会心血管病学分会青年委员会主任委员，湛江市医学会心血管病学分会常务委员兼秘书，广东省医学会内科学分会委员，广东医医学会心血管病学分会青年委员会委员，广东省医学会心脏起搏电生理分会基础研究组副组长，广东省医师协会心脏起搏电生理委员会委员，广东省医师协会心血管病学分会委员，广东省医师协会心脏病器械辅助治疗医师委员会委员，