经典病例周周谈丨华南理工大学附属第六医院心血管内科李波主任团队完成高难度术中多次循环崩溃TAVR手术！

周周寄语：

李捷

广东省人民医院

这是一名功能性二叶瓣患者，右冠瓣和无冠瓣有钙化融合，左冠不高，STJ高度15左右，左冠瓣叶长，肥厚，所以术前计划要注意左冠堵塞风险。根据瓣环流出道情况，首选26号瓣膜备23，术中使用20球囊预扩张，一方面是balloon sizeing，另一方面要注意左冠堵塞风险，如果腰征明显，可能要down size选择23瓣膜。在球囊通过瓣口的时候，患者血压突然下降，出现第一次循环崩溃需要紧急复苏，其原因可能是瓣口被器械阻挡变得非常小。术中一个细节就是球囊预扩张时候，右无的融合打开了，这时候左冠堵塞的风险解除，但融合打开后返流一下增加，导致患者第二次循环崩溃。经心肺复苏后，瓣膜到位，此时不能再考虑23了，应该直接26，同时不要高位释放，因为右无的融合打开，此时就是一个三叶瓣，要按照三叶瓣的方法进行定位释放。因第一次释放瓣膜不满意，进行回收，患者返流时间长，再次循环崩溃。两次崩溃原因主要是患者基础心功能差，右无融合撕裂后返流加重，再加上反复的定位释放，导致崩溃。对于这种心功能差的患者，可以考虑行ECMO保护下TAVR，这样可以避免术中血流动力学崩溃的过程，或者就是团队配合熟练，在球扩后快速把瓣膜释放好，然后进行心肺复苏，可能可以避免上ECMO。无论无何，本例患者体现了李波主任团队默契的配合，对病情判断准确，手术方案细致全面，值得我们学习。

患者基本情况：

患者：女性、61岁，急性病程

主诉：反复胸闷、气促5年余，加重2周

现病史：患者于5年前开始反复出现胸闷、气促，症状多于活动时出现，每次持续约3分钟，休息后可缓解，曾在外院就诊，诊断“主动脉瓣狭窄”，未行手术治疗，症状反复，2周前患者胸闷、气促症状较前加重，伴双下肢水肿，为进一步诊治收住我科。

既往史：糖尿病、糖尿病周围神经病变病史10年余，规律服药治疗，血糖控制可。

入院诊断：

主动脉瓣狭窄

2型糖尿病

2型糖尿病性周围神经病

入院检查：

D-二聚体：520ng/ml，B型脑钠肽：4299pg/ml。

心电图检查：窦性心律、左心室高电压、ST-T改变、QT-c间期延长、异常心电图。

超声提示：

主动脉瓣钙化，重度狭窄并轻中度返流

室间隔、左室壁增厚

左房增大

二尖瓣钙化、轻度返流

肺动脉高压（重度）

Av：4.88m/s，mPG：62mmg，AVA：0.3cm2，LVEF：58%

CT报告提示：

Annulus：22mm、LVOT：23.3mm、AscAO：34.8mm、STJ：27.2mm

LCA：13.3mm、RCA：11.7mm

左室流出道为开放式结构，瓣上0，4，8mm测量显示在瓣上4mm左右限制性可能最高

左冠瓣叶稍长 

中重度钙化，主要集中在左窦

室间隔增厚、心室大小尚可

术前讨论：

经李波主任团队分析研判，患者整体心功能尚可，存在左室壁增厚、室间隔增厚等情况，瓣口面积仅为0.3cm2，在术中球囊扩张的时候可能会引起急性的大量返流，要时刻关注患者预扩后的情况，若出现循环崩溃等情况，采取紧急措施保障患者安全；结合患者解剖结构，拟以右股动脉作主入路，建立轨道后以20mm球囊扩张，选用VenusA-PLUS L26瓣膜进行植入。

术中：

置入临时起搏导线

主动脉根部造影，提示明显返流，冠脉显影

20mm球囊扩张，造影显示球囊无明显腰征，冠脉通畅，随后患者血压下降，心率减慢，团队马上启动应急预案：胸外按压、升压处理

待患者血压稳定后，送入VenusA-PLUS输送系统定位后拟释放，患者心率、血压再次下降，立即予以胸外按压等措施处理，期间患者心电提示反复室颤，予以电除颤，启动ECMO，拟以ECMO辅助下完成TAVR手术

重新做根部造影确认主动脉根部情况

置入输送系统定位后释放，造影提示冠脉灌注正常，位置正常，遂释放瓣膜

最后造影，跨瓣压差测得约为5mmHg，效果满意，术毕目前患者情况稳定，转入普通病房。

术后：

术后心电图

术后超声

专家简历

李波

华南理工大学附属第六医院

心血管内科主任兼心内一区主任

医学博士、心内科主任医师

香港中文大学Wales亲王医院 访问学者

意大利安科纳大学联合医院Lancisi心脏中心 访问学者

湛江市医学会心血管病学分会青年委员会主任委员

湛江市医学会心血管病学分会常务委员兼秘书

广东省医学会内科学分会委员

广东医医学会心血管病学分会青年委员会委员

广东省医学会心脏起搏电生理分会基础研究组副组长

广东省医师协会心脏起搏电生理委员会委员

广东省医师协会心血管病学分会委员

广东省医师协会心脏病器械辅助治疗医师委员会委员

广东省医院协会第二节心血管疾病质控管理分会心律失常学组组员

广东省中西医结合学会心血管介入委员会委员

广东省精准医学应用学会高血压分会委员

广东省临床医学学会心血管健康专业委员会第一届常务委员

广东省医学教育协会心脏内科学宵专业委员会第一届委员

大湾区心脏协会结构性心脏病