乳腺外科

乳腺癌起源于乳腺的各级导管和腺泡上皮，由腺上皮增生到不典型增生而逐步发展为原位癌、早期浸润癌至浸润癌。临床表现主要有以下几种。

1.乳房肿块 乳腺癌细胞于乳腺上皮内生长扩散,浸入周围组织中,逐步形成肿块,80%的乳腺癌患者可以摸到肿块,以此为主诉而就诊。早期触摸乳房时,可能会摸到蚕豆大小的肿块,较硬,可活动,一般无明显疼痛,少数有阵发性隐痛、钝痛或刺痛。随着肿块的增大，质地也越来越硬，与周围组织的边界不清,表面不光滑。侵犯皮肤或胸大肌时肿块变得固定,不易推动。也有少数人发现疾病时并没有形成肿块，而是通过钼靶检查发现乳房内密集的砂砾样钙化,进行手术活检后才明确为乳腺癌，这样的情况往往是较早期乳腺癌或原位癌。

2.乳房外形改变 乳腺癌细胞侵入乳腺小叶、Cooper 韧带、皮下组织时牵拉皮肤,致使乳房皮肤局部凹陷,被称为“酒窝征”。癌细胞侵犯乳房皮下淋巴管网,引起淋巴阻塞,出现局部皮肤水肿、毛囊深陷而呈橘皮状外观,被称为“橘皮征”。

3.乳头回缩若乳房肿瘤位于乳头后方,肿块侵犯乳腺的纤维组织和导管系统而导致乳头回缩或偏向一侧，所以短期内新出现乳头凹陷时要警惕乳头后方肿瘤的可能。

4.乳头溢液 乳头溢液可因多种疾病引起,乳管内乳头状病变是乳头溢液最常见的原因,患者会出现乳头单孔无色、黄色或血性溢液,当导管内乳头状瘤恶变形成乳腺癌时,常表现为咖啡色或血性乳头溢液。

5.皮肤红晕及溃疡 乳腺癌肿增大,与皮肤粘连时,因血运不佳,皮肤可能出现红肿、变色、溃疡形成等，是典型的晚期乳腺癌表现。

6.“卫星结节”和“铠甲胸” 乳腺癌的局部扩散可表现为病灶周围皮肤的多发的红色粟粒状结节,叫“卫星结节”。无数的皮肤癌性结节融合成片,覆盖在皮肤表面,好似铠甲,被称为“铠甲胸”。

7.区域淋巴结肿大 乳腺癌最常见的转移部位是腋窝淋巴结,可出现同侧腋窝淋巴结肿大、质硬、融合固定,进一步还会出现锁骨上淋巴结肿大。少数患者乳腺上未发现包块,首先出现的是腋窝淋巴结的转移,称为隐匿性乳腺癌。

如果你的接诊医生怀疑你可能患有乳腺癌，他(她)首先想要了解你的完整病史,医生可能需要以下信息,这些信息有助于医生对你的病情进行客观地评估。

(1)乳房出现的新的症状和改变。

(2)既往是否有过乳腺疾病，是否做过活检。

(3)对侧是否曾患过乳腺癌，如果是,对侧乳腺癌的诊断及相关检查结果。

(4)以前是否做过子宫切除术,包括切除原因以及卵巢是否已切除。

(5)是否有乳腺癌或卵巢癌家族史。

(6)是否使用激素替代疗法。

(7)是否服用口服避孕药。

(8)月经史、生育史：包括初潮年龄、绝经年龄、怀孕次数、初次怀孕年龄、是否完成哺乳等。

就诊时你需要弄清楚以上内容，并提供给你的医生，他（她)参考以上病史及你之前的乳房X线检查或超声检查结果，从而评估此次病情。

在尽可能地收集你的个人史和家族史后,医生会进行双侧乳的临床体格检查检查。他(她)可能会先进行乳房视诊,查看双侧乳房有无不同,有无瘢痕或其他特征。一些肿块在正常坐姿的时候不易被发现，你需要双手置于臀后，然后举手过头部，让医生可以从不同角度查看你的乳房。

然后,你会被要求躺下,医生进行乳房触诊,与乳房自我检查的方法类似。

医生评估可视或可触及的肿块的大小、形状以及坚硬度。另外,还要检查乳头是否对称、内陷、过度敏感以及溢液。医生还会触摸你的腋下以及锁骨周围,检查是否有肿大的淋巴结。

如果你的症状和体征提示有乳腺癌的可能,即便你以前的检查是正常的,医生也会建议你做更多的检查。对于40 岁及以上的女性，可能需要做诊断性乳房 X线检查;如果你是40岁以下,医生会建议做超声检查，因为较年轻，致密的乳腺组织可能会使肿块在钼靶检查上不易看出。超声可以有助于判断肿块是坚硬的实体还是液性的囊肿。如果肿块是实体,医生会根据影像学BI-RADS级别，建议你活检(细针吸引术或者是粗针活检)。如果影像学BI-RADS级别较低，医生通常会建议定期检查。

如果你没有任何症状和体征,但是乳房X线检查却显示可疑异常，通常也会被建议再做进一步的检查,比如乳腺磁共振(MRI)检查、超声检查或者活检。

影像学检查最大的优点在于它可以定位乳腺组织深处不易被察觉的肿瘤它也可以发现是否有多处的可疑病灶。另外影像学检查也可以用来指导针刺活检。

乳腺癌诊断中最常用的影像学检查是乳房钼靶检查和超声，其他还包括磁共振成像(MRI),正电子发射型断层显像(PET-CT)扫描，以及其他放射性追踪检查。PET-CT更多用来检査癌症是否转移到身体的其他部位。

乳房钼靶检查可用来评估乳腺癌的症状和体征,精确定位,并用于之前做过肿块切除术的乳腺癌女性的复查。加摄点压像可以加压于乳房组织的异常区域(病变部位),使乳房组织伸展,便于更好地观察病变部位。放大像可以放大一个区域内小的结构以及细小不规则的钙化点。

在做乳房钼靶检查时,医生需要在你乳房上标记出病变位置，以便于放射科医生知道哪里需要重点关注。放射科医生也可能让你自己指出哪里不舒服。一般来讲,两侧乳房都要照射以便于对称比较。最理想的做法是,将现在的检查图像与以前的图像比较，找到乳房组织的细小变化。

在乳房钼靶检查中,恶性的迹象包括:边界不规则的高密度影、可疑的微小钙化点、组织结构扭曲以及乳房不对称。当发现属于BI-RADS 4级或5级病变时,需要做活检。

超声检查对于乳腺癌的诊断也有几点重要之处，具体如下。

1.评估可疑的X线检查 超声检查可用于进一步评估X线检查上可疑的异常。

2.区分囊肿和实体肿块 囊肿是良性的液体囊状物,声波穿过液体比穿过实体肿块容易得多。囊肿不是恶性的，在超声成像上与实体肿块的表现不同,而实体肿块可能是恶性的也可能是良性的。单纯的囊肿可以通过超声明确诊断，通常不需要进一步检查。如果肿块有复杂的结构,会建议你做活检。

3.评估致密乳房组织 年轻女性,特别是30岁以下,乳房组织是致密的。致密型乳房在X线检查上显示较为模糊,这种情况下,超声检查可以提供一个比较清晰的影像。这就是超声作为评估年轻女性可触及肿块的常用工具的原因。

4.评估乳房植入物 超声检查可以区分植入的乳房组织和自身乳房组织，因此可以对植入并发症或新生肿块进行鉴别。

5.指导穿刺活检 当穿刺针刺入乳房组织的时候,超声可以提供针的影像,这对于指导穿刺活检过程很有帮助。这个影像也可以帮助医生直接找到正确的区域。

超声检查的一个不足之处是不能真实地发现常伴随癌症出现的微小钙化点。因此超声不能用来作为筛查的唯一工具。

活检是指从组织中切除一小块标本用来病理学分析。活检是乳腺癌诊断的“金标准”,是确诊乳腺癌唯一的方法。在进行完一系列的体格检查和影像学检查后,你可能会被要求进行活检。除了明确是否是癌症,活检还会提供关于你所患癌症的类型和是否对类似抗雌激素治疗的治疗方案有反应等重要的信息。

目前,3种最常见的活检是细针穿刺活检、粗针活检和手术活检。每一种方法都有自己的优点和缺点，下面分别给予介绍。

（一）细针穿刺活检

这是最简单的一种活检。进行抽取时，医生一只手稳定乳房，另一只手用细针扎进肿块，针后连着注射器，抽取异常区域的组织。在每个地方进行一次，样本细胞就被采集了，可能会出现以下几种结果。

1.囊肿

2.实体肿块

细针穿刺活检的优点是快速、便宜和几乎无痛感，并且可以快速获得结果。

细针穿刺活检结果的准确度往往无法评估，这与进行活检人员的经验有关。此外，活检样本的处理也需要经验丰富的人员进行。

细针穿刺活检的缺点是穿刺只能获得细胞并非获得组织标本，难以鉴别浸润性乳腺癌还是原位癌。因此，医生更倾向于选择粗针活检或手术活检。

（二）粗针活检

粗针活检要用到比细针穿刺活检更大的针,这让病理科医生有更多的组织细胞去研究。通常情况下,粗针活检要在影像的引导下进行。

粗针活检的诊断准确率可达到90%,而且减少了手术活检的使用。但粗针活检存在小风险的感染和出血的可能。

相对于细针穿刺活检,粗针活检的优势在于可以获得更多的组织样本，从而分辨是否是浸润性乳腺癌,并能更好地识别乳腺钙化点。有些时候,粗针活检可能会漏诊或出现极少的误诊。

粗针活检比细针穿刺活检的花费高。但是,粗针活检已经成为一种标准的活检方式。患者和医生都想在手术之前确定是否患有癌症，以及癌症是否具有浸润性以指导下一步的治疗。

（三）手术活检

在一些情况下，通过粗针活检得到的组织仍不足，这种情况下就要进行手术活检。或者当可疑肿块很小而且可以触及时,医生可能在手术活检的过程中诊断并同时切除肿瘤，这时也建议你进行手术活检。此外,当肿块处于特殊部位，其他活检方式不能进行的情况下，就需要进行手术活检。

正如名字的含义,手术活检就是一个小的手术,比起针刺活检具有较高的准确性,包括两种类型:①切取活检:切取部分肿块进行检查。②切除活检:切除整个肿块。如果所有的癌症细胞被移除,切除活检既是诊断又是治疗。乳房肿瘤切除手术或扩大局部切除术都属于这个范畴。

有时候同样的检查你需要做两次,因为不同的检查方式,比如体格检查、乳房X线检查及活检，有时候得到的结果可能会不一致。在这种情况下，一种或更多的检查需要重复做。例如,如果体格检查可触及一个肿块,但是乳房X线检查却什么也没有发现，你就需要再次做一次X线检查或者是其他可选择的影像学检查;再比如说如果乳房X线检查发现可疑的微小钙化灶，但是活检却显示没有异常,医生可能就会建议你再次做活检以确保取到可疑组织的样本。