骨一科（脊柱外科）

据统计，骨盆骨折约占全身骨折的3.33%，是创伤骨科的皇冠领域，其中不稳定骨盆骨折致残率和致死率极高，分别可达50%及10%。如果治疗不当，极易出现骨折畸形愈合、神经损伤等并发症，后期康复治疗十分困难。

骨盆骨折治疗的最根本问题：复位+固定。只有尽快复位和有效可靠的固定才能恢复骨盆环的稳定、骨盆完整结构及骨骼长度，避免畸形，进行早期功能锻炼，快速康复。

复位不良常是临床效果差的重要原因之一，而对骨盆骨折空间移位的理解是复位的基础；那么，什么样的骨盆骨折需要复位和手术治疗呢？

Matta等提出的标准是根据3个位置的骨盆平片(前后位、入口位和出口位)上骨折最大移位距离，≤4 mm为优，5～10 mm为良，10～20 mm为中，超过20 mm为差，超过10mm的建议复位和手术治疗。还有残留移位超过10mm的；合并骶髂关节损伤的；移位大于1cm，旋转超过10°的骨盆骨折等。累及关节（骶髂关节、耻骨联合）的损伤应该尽量实现复位和固定。而骨盆骨折的传统切开复位内固定术因为创伤大，手术风险高，并发症多，骨科医生一直再探索微创复位和固定的新技术。

我院骨一科创伤核心小组熟练开展的新技术--“闭合复位微创通道螺钉内固定术”可以实现闭合复位快速缩小骨盆容积，减少出血；有效稳定骨折断端，使骨盆环达到稳定，减少二次创伤；提供力学传导基础，可实现早期下地行走、功能锻炼；明显减少伤口感染、愈合不良、医源性组织创伤、神经血管损伤、异位骨化、血栓事件等医疗安全（不良）事件的发生。

（一）常用的闭合微创复位方法有：

1.闭合手法复位。

对于髂骨外翻、内翻，可以采用双手向中间推挤髂骨翼或向两侧下压髂骨翼复位；对于部分耻骨联合交锁的患者，可以将患侧肢体摆成“4 字”形，一边按住健侧髂骨翼，一边下压患侧大腿，外旋、外展髋关节完成复位。

2.术前骨牵引复位。

图11 术前牵引复位（股骨髁上牵引，重量可达体重的1/4）

3.术中牵引床辅助牵引复位。

图12 利用牵引床辅助术中牵引复位

4.术中复位钳辅助复位。

图13 术中复位钳辅助复位

（二）微创固定方法，常见的骨盆骨折闭合复位螺钉置入方式有：骶髂关节螺钉；前柱螺钉；后柱螺钉；LC-2螺钉；Magic螺钉；Infix；外固定架。下面重点介绍：骶髂关节螺钉；前柱螺钉。

图14 骨盆骨折闭合复位螺钉置入方式示意图

图15 骨盆X-RAY摄片常用角度示意图（入口位、出口位、侧位）

1.骶髂关节螺钉

常见骨盆后环损伤类型（骶骨骨折；髂骨骨折；骶髂关节脱位）及治疗方式：骶髂关节螺钉。针对骶髂关节脱位、骶骨骨折，该螺钉置入方向稍有不同：固定骶髂关节脱位时，螺钉始于髂骨的后侧和尾侧，垂直于骶髂关节面向头侧和前侧置钉；固定骶骨骨折的螺钉通常水平放置，通过骶髂关节面，螺钉较长。

2.前柱螺钉。

手术适应证：骨盆前环耻骨支骨折；髋臼双柱骨折，后柱采用切开复位钢板内固定者。

螺钉通路：治疗耻骨支骨折，通常通过逆行通路置入耻骨上支螺钉，进针点为与耻骨结节下方偏内侧，出钉点（导针指向方向）位于髋臼上方髂骨翼外壁臀中肌隆起的部位。在该通路内置入螺钉，由于软骨下骨骨质较好，螺钉位于髋臼越近，其固定强度越高，但应注意不能在置入过程中穿过髋臼破坏关节软骨，因此应在入口位、出口位反复确认导针和螺钉位置。

图17 前柱螺钉通道示意图

3.耻骨联合分离治疗：前柱螺钉。复位+固定。

图18 耻骨联合分离、左侧髋臼前柱骨折、左侧骶髂关节损伤

图19 术中复位钳钳夹复位耻骨联合分离

图20 植入耻骨联合前柱螺钉

图21 术后螺钉及切口情况