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心电生理驿站
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发布时间：2008年04月07日
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心电生理驿站 （建设中。。。。。。）
One world.one MISSION.YOUR SPECIALTY（2007，AHA）
一.心室电风暴
I.定义：
心室电风暴又称室速风暴、交感风暴、儿茶酚胺风暴、ICD 电风暴、电风暴。2006 年《室性心律失常的诊疗和SCD 预防指南》(ACC/AHA/ESC) 定义的心室电风暴是指24h 内自发的室速/室颤≥2 次, 并需要紧急治(疗的临床症候群。
心室电风暴是由于心室电活动极度不稳定所导致的最危重的恶性心律失常, 是心源性猝死的重要机制。迅速识别、紧急救援, 可降低死亡率, 改善预后。
II.临床表现
患者常突然起病, 病情凶险、急剧恶化, 突出表现为以下症状。
1. 发作性晕厥: 是心室电风暴的特征性表现, 多数患者因晕厥入院, 可由床边心电监测或动态心电图记录到发作过程中的室速/室颤。
2. 交感兴奋性增高的表现: 如血压增高, 呼吸加快, 心率加速等。
3. 相关基础疾病相应的表现:
①缺血性胸痛; ②心功能不全: 劳力性呼吸困难和体液潴留等;
③电解质紊乱、颅脑损伤等相应症状; ④无器质性心脏病基础者, 多有焦虑等。
另外, 应详细询问患者应用抗心律失常药物的情况, 并评估其致心律失常作用; 对于遗传性心律失常患者, 尚需了解其家族史。
III.ECG 预警信号
① 长QT 综合征; 短QT 综合征;
② 异常J 波( 增高、增宽) , 尤其是缺血性J 波或特发性J 波;
③ ST 段抬高呈巨R 型; ST 段抬高呈墓碑型;
④ T 波异常高尖; Niagara 瀑布样T 波; T 波电交替;
⑤ U 波异常增高或深倒;
⑥ 极短联律间期( ≤300ms) 的室性早搏。
IV.循证：
一．安置埋藏式心脏转复除颤器（ICD）后发生电风暴一例（王冬梅 韩雅玲 ）
患者男75岁,行单腔ICD置入术。术后持续性室性心动过速(VT)发作350余次,抗心动过速起搏(ATP)治疗336 次,其中治疗成功325次,短阵快速起搏(Burst)治疗成功317 次, Burst +阵内递减起搏(Rmap)治疗成功8次, 11次ATP治疗失败后电转复成功。术后电转复共13次,一天最多电击4次。经过程控ICD,加强ATP治疗,强化药物治疗,抗心力衰竭、对症治疗, VT仍不能有效控制,最后采用射频消融治疗VT得到适当控制。
二．急性冠状动脉综合征心室电风暴三例（陈筱潮 彭健）
3例急性冠状动脉综合征合并心室电风暴,均为中老年患者, 发作心室电风暴前后均证实存在严重的心肌梗死及不稳定型心绞痛,反复发作室性心动过速及心室颤动,例1, 2 发生在阿托品静脉推注后,其中例1单纯使用胺碘酮及电击复律/除颤,效果不佳,死亡;
例2在上述基础上联用β受体阻滞剂美托洛尔,患者获救;
例3在临时起搏器的支持下,电击除颤/复律、胺碘酮及美托洛尔联用,最终获救。提示:β受体阻断剂联合应用胺碘酮对终止急性心肌缺血/梗死合并心室电风暴是有效和安全的。
V. 药物治疗
1. β受体阻滞剂
( 1) 一线治疗药物:β受体阻滞剂是目前唯一被证实可降低心源性猝死的药物。2006 年室性心律失常治疗与心脏性猝死预防(ACC/AHA/ESC) 指南指出, 静注β受体阻滞剂是治疗心室电风暴的唯一有效方法。
( 2) 作用机制:
① β受体阻滞剂能逆转心室电风暴时的多种离子通道的异常, 抑制Na+、Ca2+内流增加及K+外流增加;
② 中枢性抗心律失常作用: 能作用于交感神经中枢, 抑制交感神经过度激活, 降低心率,使室颤阈值升高60%~80%;
③ β受体阻滞剂具有治疗基础心脏病的作用: 如降低心肌耗氧量, 预防心肌缺血; 逆转儿茶酚胺对心肌电生理方面的不利影响,使缺血心肌保持电的稳定性; 抗RAAS 系统的不良作用及抗高血压作用; 抑制血小板的聚集; 减少儿茶酚胺对粥样斑块的破坏等。
( 3) 用法与用量
① 美托洛尔.药代动力学: 起效时间2min, 达峰时间10min,作用衰减时间1h, 持续时间4~6h。给药方法: 负荷量: 首剂5mg, 加液体10ml 稀释后1mg/min, 间隔5~15min 静推, 可重复1～2 次, 总量不超过0.2mg/kg。15min 后改为口服维持。
②艾司洛尔.药代动力学: 起效时间<5min, 达峰时间5min, 清除半衰期9min, 作用维持10min 后迅速降低, 20～30min 作用消失, 停药后24h 内>88%药物以无活性的酸性代谢产物由尿中排出。给药方法: 每支200mg/2ml, 稀释500ml, 负荷量: 0.5mg/kg/min; 维持量: 按50μg/kg/min 的速度静滴, 必要时滴速可增加到300μg/kg/min。
2. 胺碘酮
( 1) 治疗效果: 大量临床研究表明胺碘酮能有效抑制复发性室速/室颤, 指南指出, 胺碘酮可以和β受体阻滞剂联合用于治疗心室电风暴。对于急性心肌缺血引起再发性或不间断性、多形性室速, 也推荐应用胺碘酮治疗。
( 2) 作用机制: ①钾通道阻滞作用: 胺碘酮对快速性( Ikr) 和缓慢性( Iks) 延迟整流外向钾流都有阻滞作用, 正常心肌细胞动作电位3 相复极电流由Ikr 和Iks 混合组成, 但在心动过缓时, Ikr 成份大; 心动过速时, Iks 成份大, 因而心率加速时, 胺碘酮的抗心律失常作用加大; ②钠通道阻滞作用: 胺碘酮发挥钠通道阻滞作用需要较大的瞬间剂量, 因此需要静脉注射;③弱的钙通道阻滞作用: 胺碘酮能抑制ICa-L 电流, 有利于抑制触发活动所导致的心律失常; ④阻滞α、β受体, 胺碘酮能削弱交感肾上腺素能系统的活性, 防治室速/室颤, 从而降低猝死率。
( 3) 用法与用量药代动力学: 胺碘酮静注1～2h 起效, 3.5h 左右可获稳定浓度, 心肌内浓度为血浆浓度的10~50 倍。给药方法: 通常以15mg/min 静注, 持续10min,随后6h 以1mg/min 静点随后18h 以0.5mg/min 维持静点, 或维持静点数天。24h 用量可达2～3g。一般同时口服负荷量和维持量, 希望及时达到有效血药浓度。
VI.其它治疗：
1.消除诱发因素 纠正电解质紊乱、停用可能致心律失常的药物等。
2.改善心功能
3.植入ICD 及ICD 联合药物治疗。
4.血运重建。
5.射频消融等等。
在心室电风暴稳定期, 可选择交感神经节切除术或加服ACEI 和醛固酮拮抗剂预防。
（文章综述，引用请查阅原文）
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