泌尿外科

       尿道扩张术通过尿道探子等器械扩大或维持尿道内径以保持排尿通畅。作为治疗尿道狭窄最古老、最简单的方法，其起源最早可追溯至3000年以前。

尿道扩张术所需设备较为简单。金属尿道探子是尿道检查和手术中最常用的器械。尿道探子能够探查尿道狭窄的位置，有时也可辅助尿道造影检查。尿道探子有多种类型，目前临床中最常使用的是以Clutton尿道探子、Lister尿道探子以及Van Buren尿道探子为代表的长且头部弯曲的尿道探子。

这些常用尿道探子的特点是远端较尖并向近端逐渐增粗。在扩张尿道时可以达到逐渐扩张、撕裂狭窄部位的效果。根据其周径的不同分为不同型号，通常以F表示。此类探子因远端弯曲且长度较长，可以完全通过尿道进入膀胱，所以在前、后尿道扩张术中均可以使用。Lister尿道探子末端圆钝呈橄榄样，在操作时安全性更好。此外，还有Pratt尿道探子、Henk尿道探子、Hegar尿道探子以及Dittel尿道探子。Pratt尿道探子长约1英尺，弯曲的两头均可使用，但目前在国内应用较少。Hegar尿道探子长度较短，主要用于扩张女性尿道，类似女性宫颈扩张器，其探子中间稍弯曲两头均可使用。在临床中经常使用女性宫颈扩张器进行女性尿道的扩张。Dittel尿道探子与众不同之处在于其末端为球状，类似肛肠科使用的探条，不像Clutton尿道探子前段稍尖，在临床中应用较少。

此外，常用的尿道扩张器械还有丝状探子，由细到粗，相邻直径探子之间有螺丝卡扣连接；S形探子，常为塑料材质，空芯可以通过导丝。有一些泌尿外科常用耗材也可以用作尿道扩张操作，比如用于经皮造瘘的筋膜扩张器、输尿管导引鞘及高压球囊等。与S形探子一样，均为中空，可以在导丝的引导下扩张，较使用金属探子的盲法扩张更为安全，高压球囊扩张为局部扩张，更安全、更充分，出血少。

 一、尿道扩张适应证

1、非龟头苔藓样硬化导致的尿道外口狭窄；

2、其他部位尿道狭窄长度≤1cm的患者；

3、尿道重建术后拔除尿管后出现的尿道狭窄；

4、探查或明确尿道狭窄位置和程度；

6、 5、辅助尿道造影、电切镜进镜以及导尿操作。

二、尿道扩张禁忌症

1、尿道及前列腺的急性炎症期；

2、尿道损伤状况不明确；

3、怀疑尿道肿瘤患者；

4、患者凝血状况差，服用阿司匹林等抗凝血药物。

  三、临床操作

应熟知相关理论知识和操作规程，特别是男性尿道的正常解剖结构，针对患者的具体情况(病史、排尿情况、尿道造影等)进行相应的准备。

尿道扩张前需向尿道内灌注含有盐酸利多卡因或丁卡因的胶浆，以达到润滑尿道腔和局部表面麻醉的效果。操作过程中动作必须轻柔、谨慎，当遇到阻力时切忌用暴力强行插入金属探子。当尿道探子到达膜部有阻力感时，可嘱患者张口呼吸，勿紧张，放松尿道括约肌，一般可顺利通过进入膀胱。切忌强行将探子压下或用暴力推进，否则极易导致尿道损伤。通过困难者可用一手按压会阴，或将一手食指插入患者肛门内，触及探子头端并摸准前列腺中央沟，在另一手持探子的协同下将探子头端导入膀胱。

对于初次接受尿道扩张术的患者，尿道探子的选择原则上应从粗到细。因越细的探子头端越尖锐，更易造成损伤；而越粗的探子头端越圆钝，较为安全，但过粗的探子通过亦困难。因此探子不宜过粗或过细， 一般选择16F或18F探子为宜，再根据具体情况减少或增大探子号码。当金属探子确系狭窄受阻时，可换用丝状探子加以引导。

定期行尿道扩张的尿道狭窄患者，每次扩张术后应详细记录本次扩张情况及扩张效果，以便为下次扩张提供资料。尿道扩张的时间间隔开始至少为1周，以使尿道狭窄段扩张后的黏膜水肿和充血反应逐渐消退。首次扩张后每次扩张探子周径只宜增加 2~3F。

 四、疗效评估

1、主观症状  成功的尿道扩张患者会感觉排尿较前明显通畅，或者排尿状况稳定，没有明显的尿线变细等情况发生。有时扩张会对狭窄段尿道产生损伤，导致局部水肿影响排尿，但水肿消退后排尿状况一般可以恢复。建议在尿道扩张前后几天进行国际前列腺症状评分以及生活质量评分比较，观察下尿路症状改善情况。

2、尿流率  是衡量尿道扩张效果的客观指标，是随访的重要指标之一。

3、尿道造影  是诊断尿道狭窄的金标准，能够提供尿道扩张是否成功的客观证据，在患者随访中有非常重要的地位。

4、尿道膀胱镜检查  特别是软性尿道膀胱镜检查是评估尿道扩张术疗效的重要手段。尿道扩张术后行尿道膀胱镜检查能够明确扩张效果以及排除扩张导致的并发症。尿道膀胱镜检查也可应用在尿道扩张术后随访。

 五、并发症

尿道扩张术并发症的发生率为6％~22％。尿道扩张术的并发症包括出血、疼痛、尿道损伤、假道形成、直肠穿孔、感染、勃起功能障碍等。

1、出血  出血是尿道扩张术最常见的并发症，主要是不当的扩张方法对尿道黏膜及周围组织损伤所致。轻度黏膜损伤常表现为血尿，无需特殊处理。出血少且无排尿困难时可嘱患者多饮水，适当给予抗生素预防感染。扩张后尿道时伤及尿道膜部、前列腺部或膀胱颈会导致不可控制的大出血。此时可留置三腔尿管、持续膀胱冲洗以避免血块堵塞尿道或填塞膀胱。如果出血仍不能控制，可以考虑使用电切镜止血。

2、假道形成、直肠损伤  假道形成和直肠损伤均是尿道扩张术的严重并发症，常发生于盲目、强行、粗暴扩张。损伤部位常见于球部尿道以及后尿道。导丝引导下扩张尿道可以降低假道形成以及直肠损伤的发生。重度黏膜损伤、尿道海绵体撕裂、假道形成时可先行尿道镜检查，内镜下留置导丝，明确导丝沿正常尿路进入膀胱，然后沿导丝插入尿管，待创伤愈合后再拔除尿管观察排尿情况。直肠损伤较为少见，常见于扩张后尿道时，特别是既往后尿道吻合术后以及发生过尿道直肠瘘的患者，常表现为局部感染以及尿瘘症状。一旦发现应立即行耻骨上膀胱造瘘和结肠造瘘再二期处理。尿道周围形成脓肿时应及时切开引流。

3、感染  尿道扩张术后部分患者会出现一过性毒血症、脓毒血症或败血症。主要与反复尿道操作导致局部抵抗力降低、尿道菌群改变以及患者免疫力低有关。常在操作后30min至数小时内发生。根据感染严重程度给予抗菌、对症处理。此外，尿道扩张术后也可发生前列腺炎、精囊炎，均可按照感染治疗原则处理。